医疗保险费用偿付

　　医疗保险费用偿付是医疗保险运行体系中的重要环节，它主要是指保险机构和被保险人在获得医疗服务后，向服务供方偿付医疗费用的行为，而医疗保险费用偿付的途径和方法则称为医疗保险费用偿付方式(payment system)。

　　医疗保险费用偿付方式种类繁多，可以从以下几个方面进行划分。

　　1．按偿付时间分类

　　(1)后付制。后付制(postpayment)是指在医疗服务发生之后，根据服务发生的数量和偿付标准进行偿付的方式。这是一种传统的、使用最广泛的偿付方式，按项目付费即为典型的后付制代表方式。

　　(2)预付制。预付制(prospective payment system)是指在医疗服务发生之前，医疗保险机构按照预先确定的偿付标准，向被保险人的医疗服务提供者偿付医疗费用。按照预付计算的单位不同，预付制又可分为总额预算制(包干制)；按服务单元付费，即按预先确定的次均费用或床日费用偿付；按确定的病种费用标准偿付，即DRGs；按人头付费等。

　　2．按偿付内容分类

　　按照偿付内容可以把偿付方式分为两类：一类是对医生的偿付方式，如工资制、按人头付费制等；另一类是对医疗服务的偿付方式，包括对门诊医疗服务的偿付、对住院医疗服务的偿付、对药品和护理服务的偿付等。

　　3．按偿付对象分类

　　按偿付对象可把偿付方式分为直接偿付和间接偿付。直接偿付是指被保险人在发生医疗费用后，由医疗保险机构直接把费用偿付给医疗服务供方。间接偿付指被保险人在发生医疗费用后，被保险人先向医疗服务供方偿付费用，然后按保险相关规定向医疗保险机构报销，由医疗保险机构给予被保险人一定的补偿。

　　4．按偿付水平分类

　　按偿付水平可把偿付方式分为全额偿付和部分偿付。全额偿付是指医疗费用全部由保险机构偿付，被保险人享受免费医疗。部分偿付则指保险机构只承担部分医疗费用，由被保险人按保险规定自负一定比例的医疗费用，包括起付线、按比例自负、封顶线、混合偿付等方式。

　　5．按偿付主体分类

　　按不同的偿付主体可把偿付方式分为分离式和一体化方式。分离式是指医疗保险机构和医疗服务供方相互独立，前者负责医疗保险费用的筹集与偿付，后者则负责向被保险人提供医疗服务。一体化方式是指医疗保险机构和医疗服务供方两者合为一体，既负责医疗保险费用的筹集与偿付，又为被保险人提供医疗服务，如美国的健康维护组织(HMO)。

　　医疗保险费用偿付的基本原则医疗保险费用偿付需解决两个主要问题：

　　①被保险人因病就诊或住院时所发生的医疗费用，哪些费用应由被保险人支付，哪些费用应由保险人支付；

　　②保险人与被保险人各以什么方式进行支付。要解决这两个问题，必须事先制订医疗保险费用偿付的基本原则。

　　1．量入为出医疗保险费用偿付首先必须遵循量入为出的原则，即医疗保险机构对医疗费用偿付的总额，只能低于或等于可偿付总额，而不得超过医疗保险的筹资总额。这是因为医疗保险基金中，除90X以上用于补偿医疗费用外，保险公司还需留出部分基金用作风险储备金和管理费用。

　　2．权利与义务对等权利与义务对等的原则。在医疗保险费用的给付对象上体现“参保给付、未参保不给付”，即只有参加医疗保险的人才能得到医疗保险费用的偿付，未参加保险的人其医疗费用不得给付。在医疗保险费用的给付水平上体现“多投多保、少投少保”，即医疗保险费用偿付取决于参保人所缴纳的保险费、投保的保险金额、保险危险程度以及保险期限。

　　3．符合保险合同规范医疗保险费用偿付必须局限于医疗保险合同所规定的范围，合同规定范围之外的医疗费用，保险机构一般不予偿付。同时所偿付的医疗费用一般仅限于参保人因病就医时所发生的直接医疗费用，对于其他非直接医疗费用，如就医交通费、伙食费、误工费、失业费，以及处理医疗差错或医疗事故等费用，医疗保险机构一律不予偿付。

　　4．有限偿付为了保证医疗保险的正常运行，维持医疗保险基金的收支平衡，促进被保险人承担必要的经济责任，医疗保险费用偿付金额一般以不超过参保人实际发生或支付的医疗费用为限。

　　医疗保险费用偿付作为对被保险人或医疗服务提供者进行经济补偿的手段和途径，其作用主要体现在以下五个方面。

　　1．减轻被保险人因疾病造成的经济负担

　　被保险人因病就医时所发生的医疗费用一般可以通过3个途径进行补偿：

　　①政府补贴。由于我国卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业，因此，政府往往采取价格补贴的办法，给予医疗服务提供机构以一定的财政补助，同时要求医院以低收费的形式收取医疗服务费用。从某种意义上，说明政府为患者支付了部分医疗费用，使患者在接受医疗服务的同时，享受了政府的隐性补贴。

　　②由被保险人自己承担非医疗保险基本诊疗项日和医疗保硷合同中明确规定由个人承担的费用。

　　③医疗保险机构对基本诊疗项口范围内的费用，通过一定途径和方式向压疗机构支付费用。因此，医疗保险偿付范匝的确定，对于保险人(保险供方)、被保险人(保险需方)和医疗服务提供者(服务供方)三方面的经济利益都有直接影响。

　　当被保险人缴纳队疗保险费以后，将发生疾病所需医疗费用的经济风险转移给了医疗保险机构。一方面减轻了被保险人因疾病所造成的经济负担，课岭程度得以提高，从而保障厂被保险人的身体健康：另一方面，被保险人的费用意识将逐步淡化，医疗需求增加，从而可能过度利用医疗服务。因此，多数国家在医疗保险费用偿付方式中，均采用让被保险人承担一定范围或一定比例的医疗费用的办法。通过医疗保险费用偿付，及时补偿被保险人因病造成的经济损失或医疗服务提供者由于提供医疗服务所消耗的医疗资源，保证被保险人正常的医疗需要，维持医疗服务提供者正常的经营活动。

　　2．维持医疗保险基金的收支平衡

　　医疗保险好比蓄水池，保险筹资是其入水口，保险费用偿付是其出水口。按照“量入为出”的原则，确定合理的偿付旭围和偿付水平对于维持医疗保险基金收支平衡，促使医疗保险平稳运转和健束发展具有重要的意义。

　　3．调节供需双方的行为

　　医疗保险费用偿付直接影响医疗保险过程中各方的经济利益，因此不同的偿付方式对医疗服务供需双方的行为产生不同的经济激励。如由需方参与医疗费用偿付，一是可以增加个人的费用意识，减少不必要的医疗需求与过度利用医疗眼务，二是可以部分减轻社会医疗保险的资金负担。但是，如果费用偿付范围限制过严、过紧，又将使社会公平性受到影响，从而影响居民对社会医疗保险的参保积极性。

　　另外，由于医疗服务的提供者决定治疗方案、服务项目和药品的质量，所以，在对需方进行制约的同时还必须同时制约供方，对供方不同的费用偿付方式将会影响卫生服务的成本、效率和质量，在医疗保险覆盖画不断扩大的条件下，医疗保险饥构对医疗服务提供方的费用偿付已经成为医疗机构收入的主要来源。“供方制约”的范围和方式将直接作用于医疗服务提供方的服务仁为和服务方式：

　　①不同的偿付范围私偿付方式将会导致不同的治疗方案取向；

　　②当偿付范围和方式使医务人员的收入同服务质量与数量不发生直接联系时，就可能导致许多择期手术的病人长时间等候病床的现象；

　　③当医疗保险下能科学地选择医疗保险范围并限制高新技术的应用，则可能影响高新科学技术的发展。费用偿付对医疗服务消费者需求行为的调节作用主要表现为医疗消费行为随个人承担的医疗费用比例的变动而变动，自负比例越高，需求制约力越强；自负比例越低，对需求的制约力也就会越弱。但应当注意到，自负比例越高，可能会影响医疗服务的公平性。费用偿付对医疗服务提供者服务行为的调节作用主要表现为：医疗服务提供者主要随着费用偿付方式的变动而变动，例如，实行按人头预付制，有利于促进预防保健服务；按医生工资付费，可能降低效率；按服务项目付费可能导致过度提供医疗服务等。因此，选择适宜的偿付水平和偿付方式，对于促进合理需求和有效供给具有十分重要的意义。

　　4．决定医疗保险的政策走向

　　医疗保险费用偿付是医疗保险的基本职能之一，医疗保险偿付方式在诸多方面对医疗保险政策产生重要的影响。

　　人群医疗费用可以划分为高费用组(例如住院和特殊疾病门诊医疗的费用)和低费用组(一般门诊费用)两个部分。高费用发生概率小，但费用高、风险大；而低费用往往发生概率大，但费用低、风险小。医疗保险制度对医疗费用的不同偿付范围和水平决定了医疗保险是福利取向还是保险取向。如果医疗保险对门诊服务和住院服务采取不同的偿付范围和方式，在门诊偿付比例低于住院偿付比例时，医疗服务的供给将逐步增加住院服务；反之，门诊偿付比例升高时，将会使门诊服务供给增加。保险取向的特点是在偿付范围上实行“保大放小”，即仅对高费用进行偿付，对低费用则一般不予偿付；在给付水平上实行部分偿付，规定被保险人必须自负部分医疗费用。福利取向的特点是在给付范围上实行不管医疗费用高或低均给予偿付；在给付水平上实行全额偿付，对被保险人实行免费医疗。

　　医疗保险费用偿付方式与偿付标准还可体现医疗保险的政策取向是“市场型”还是“计划型”。市场型的医疗保险，在偿付方式上采用按服务项目付费的后付制的办法，偿付标准由提供方根据市场情况自由定价。计划型的医疗保险，在偿付方式上采用约束性较强的预付制，例如按人头付费、总额预算等，同时支付标准一般由国家或医疗保险机构统一定价。

　　5．合理控制医疗费用，促使医疗卫生资源的合理配置和利用

　　医疗保险费用偿付方式在微观上实际上是保险机构向被保险人或医疗服务提供者支付医疗费用的形式。从宏观上讲就是国家卫生费用和资源的使用形式，因而对于控制卫生费用和合理配置卫生资源具有重要作用。

　　一是医疗保险费用偿付制度通过对医疗服务提供者和医疗服务消费者行为的调节，起到合理控制医疗费用。

　　二是医疗保险费用偿付作为经济调节手段，调节医疗服务的需求总晕与结构的变化，而医疗服务的需求又决定医厅卫生资源的总量与结构变化。例如当费用偿付范围包含进口药物和高新技木检查时，则卫生人大、物力和资金就会流入这些服务中去，而当费用偿付制度向医疗常规诊疗技术或初级卫生保健项目倾斜时，卫生资源就会流入到这些项目。如果医疗保险对不同级别的医疗机构采取不同的补偿比例，而且，社区医疗服务补偿比例高于二、三级医疗机构，则包含社区服务的基层医疗机构将逐步得到发展，医疗服务系统的结构趋于基层化；反之，将出现入医院过度发展，卫生资源配置不合理，利用效率不高。因此，合理的医疗保险费用偿付方式和水平，有利于提高医疗服务的效率，促使医疗服务体系的功能重组和结构周整，从而对全社会医疗卫生资源的合理配置和有效利用发挥调节作用，并缓解被保险人丢疗服务需求无限拦与医疗卫生资源有限性之间的矛盾。

　　医疗保险费用偿付体制决定社会医疗保险资源的配置，根据各国医疗保险资源配置的集中程度不同，医疗保险费用偿付体制可分为三种模式：

　　1．集中统一偿付模式

　　集中统一偿付模式是指在一个国家或地区，医疗保险资金通过统一的医疗保险计划流向医疗服务提供者，即医疗保险基金集中于单个付款人，由该付款人以分配预算资金的办法，将医疗费用统一偿付给医疗服务提供者。由政府资助的全民健康保险国家多采用这种偿付模式，如英国和加拿大。由于全民免费医疗，医疗服务系统的全部收入主要来自国家医疗保险基金，政府成为全国医疗保险费用的唯一偿付人。这种偿付模式的优点是计划性较强，政府掌握配置医疗保险基金的主动权，可以较好控制币个国家的卫生费用支出，管理成本较低。

　　集中统一偿付模式又可分为三种类型：一是联邦政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金由中央政府直接掌握，中央政府作为单一偿付人，以国家预算形式分配医疗保险基金。该模式的典型国家如英国；二是省政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金可能来源于省政府税收，也可能来源于联邦和省政府两级税收i省政府作为医疗保险费用的唯一偿付人，以省政府预算的方式分配医疗保险基金。该模式的典型国家如加拿大；三是地方政府作为单一偿付人模式，其特点是医疗保险基金主要来自地方政府(多数为县政府)的税收，地方政府按照与医疗服务提供者组织协商确定的预算总额，统一偿付给医疗服务提供者。该模式的典型国家如瑞典。

　　2．比较集中的准统一偿付模式

　　比较集中的准统一偿付模式是指医疗保险基金通过多渠道筹集，最终集中到一定的医疗保险机构，由它们根据统一的偿付标准，按照与医疗服务提供者组织协商确定的偿付办法集中偿付。实行该模式的国家主要是实施全民社会医疗保险的国家，如德国、法国、荷兰等。这种模式通过统一的社会医疗保险机构控制医疗保险资金的主渠道，决定医疗服务系统的规模，并可根据区域卫生规划调整卫生资源的投入方向，能够保持卫生费用占国民生产总值的适当比例。同时，由于医疗服务的价格由医疗保险机构与医疗服务提供者组织协商确定，同医疗服务提供者组织自行定价相比，更利于医疗费用的控制，医疗保险管理成本也比较低，

　　3．分散独立的偿付模式

　　分散独立的偿付模式是指在公、私医疗保险并存，或以私人健康保险为主的多元医疗保险体制下，多个偿付人以不同的方式和标准偿付医疗保险费用：由于存在许多分散、独立的保险机构，医疗保险费用则由多个分散、独立的偿付人偿付给医疗服务提供者-实行该模式的国家以美国为代表。这种模式的特点是参保人有较多的选择性，可满足不同层次的医疗保险需求，但由于医疗费用偿付渠道多，控制点分散，难以有效控制医疗费用的过快增长；同时，由于各类医疗保险机构各自为政，竞争激烈，需要耗费大量行政管理费用。

　　医疗保险费用偿付体制是一个复杂的系统，涉及很多方面，世界各国实行不同的偿付体制，有其自身的经济、文化背景。同时，各国的社会医疗保险偿付体制又处在不断变化和完善中，如分散独立的偿付体制向集中统一偿付体制发展；单一偿付模式向混合偿付模式发展；偿付标准由自由定价向政府控制价格或统一价格发展；各国内部从单一偿付方式和标准向多种偿付方式与标准并存发展等。