公共卫生服务筹资

　　公共卫生服务筹资是指为提供公共卫生服务而进行的资金筹集活动，主要内容涉及资金投入的确定(应投入多少钱)、资金筹集(钱从哪里来)、资金分配(钱应该怎样分)、资金支付(谁支付、支付给谁、怎样支付)、资金监管(如何用好钱)等环节。

　　1.公共卫生服务筹资研究的对象

　　主要包括两大方面。一是专职公共卫生服务机构。包括卫生行政管理机构、疾病预防控制机构、卫生监督机构、妇幼保健机构、专科疾病防治机构等。大多研究针对某一类机构的筹资问题，其中以疾病预防控制机构居多；个别研究针对整个专职公共卫生服务体系的筹资问题。二是非专职公共卫生服务机构。主要指城市社区卫生服务机构(中心、站)和农村乡镇卫生院及村卫生室。也有个别研究涉及综合医院的公共卫生服务筹资问题。

　　2.公共卫生服务筹资研究的内容

　　研究内容涉及资金的筹集、分配和使用，主要集中在三个方面：一是公共卫生服务筹资状况评价研究。分析不同筹资政策的利弊和资金投人情况。二是公共卫生服务筹资政策创新研究。结合公共卫生服务的特点，提出完善筹资政策的建议。三是公共卫生服务资金需求测算研究。测算公共卫生服务资金投入数量，为政府制定公共卫生服务筹资政策提供量化依据。

　　1.研究依据

　　探索公共卫生服务筹资政策创新，主要依据包括两大方面。一是公共卫生服务的本质属性。公共卫生服务是以促进群体健康为主要目的，以预防医学技术服务为主要特色的一揽子卫生服务或职能，一般具有比较高的投入产出比，较之医疗服务更能提高群体的健康水平，所产生的成效是惠及大众的，而非仅仅是个人获益。二是公共卫生服务筹资的国际经验。国际上公共卫生筹资机制是与各自的公共卫生体系模式相对应的，但强调政府责任是各国在公共卫生领域的最大特点，市场经济国家并没有把公共卫生责任抛给市场，几乎在所有发达国家，公共卫生的筹资责任都是全部由政府承担的，中央政府和地方政府各负一定责任。在许多国家如英国、美国、法国、日本等，公共卫生机构大都是公立机构，有充分的经费保障，但同时进行严格监管。加拿大和美国的预防支出占政府支出的4．00％~6．00％。

　　2.主要建议

　　很多研究对改革完善公共卫生筹资政策提出意见建议，并在主要方面达成基本共识。

　　(1)强化政府责任。基于公共卫生本身的特性和国际经验，中国公共卫生的筹资责任必须主要由政府承担。要构建公共财政体制，促进政府职能转变，公共财政的首要目标和工作重心是满足社会公共需要。公共财政意味着凡市场机制能够有效解决的，政府就不应介入，不能“越位”；对满足社会需要而必须进行的社会管理和必须提供的公共服务，政府则不能“缺位”。为确保政府责任履行到位，应以法律的形式对政府的公共卫生投入责任予以明确。

　　(2)加大政府投入。政府财政应加大对公共卫生的投入，防止“重创收、轻防治”现象发生，确保基本公共卫生服务的提供。要按照建立公共财政的要求，对现行财政支出结构进行调整，适当消减用于经济建设方面的投入，增加公共卫生等社会性支出，政府卫生支出不低于财政支出的增长幅度。同时，应优化政府卫生支出结构，疾病预防控制机构、妇幼保健机构、卫生监督机构等公共卫生机构应为财政卫生支出的重点对象。有研究认为，从长期看，根据我国的经济发展水平，借鉴国际经验，国家财政用于公共卫生事业发展的支出应在现有水平上翻一番，基本保持在GDP的1．5％比较合理。

　　(3)理顺投人体制。主要是集中在投入责任的界定上。研究认为，应按照公共经济学分配的原则，根据权利与义务的对等关系，明确各级政府对公共卫生服务的筹资责任。加大和明确中央和省级的公共卫生投入责任，由中央和省承担50％～60％的支出份额，其余40％～50％ 由县乡两级政府分担，以更好地体现以疾病预防控制和健康保健为主要内容的全国性卫生公共产品由中央和省级政府负责的正确观念，并在财政制度设计与财政支出管理上真正与国际惯例接轨。在明确划分县级以下政府之间，如县与乡事权责任的前提下，按照其税源分布与收入来源等财力形成条件的实际状况，规定县、乡级财政各自的职责与开支范围。县级财政在40％ ～50％ 的负担比例中应承担较大份额的公共卫生发展职能，并有向下提供财政转移支付的责任，而乡级财政的现状使其只适宜负担少量的、局部性的、次要的公共卫生任务。应提高政府对公共卫生投入的管理级次，将公共卫生服务项目按基本到特需进行划分，越是基本的项目(如计划免疫等)，其管理级次应是越高，如可直接考虑中央财政等。而越是特需的项目，其管理级次越低，如可考虑县或区财政等。这样一方面可保证社会的公平性；另一方面又充分发挥分级财政的积极性，体现因地制宜的原则。

　　(4)完善投入机制。一是创新资金的支付机制。通过支付方式的变革，调动机构的积极性，提高资金使用效率。财政对项目经费可采用绩效预算管理，改财政拨款的“供给制”模式为“购买制”模式。将卫生服务项目按轻重缓急、优先选择的原则，确定需要购买的卫生服务项目，按项目核定工作量，按工作量核算服务成本，从而测定经费，采用“项目预算制”、“合同制”、发放“公共卫生服务券”等方式支付资金。专项补助资金由财政直接拨付，尽量减少拨付环节，保证资金足额、及时到位。二是健全科学的决策机制。

　　卫生主管部门应根据财务会计信息及公共卫生服务的供需情况，科学安排公共卫生任务，测算资金需求，为政府预算提供依据。在完成公共卫生任务的过程中，及时收集、筛选、反馈财务会计信息，让有关部门了解财务收支动态，确保资金的正常供给。建立以政府的正常行政决策为主、紧急状态下的公共卫生应急处理指挥系统为辅的财政资金供给决策系统。平时的公共卫生项目资金，由财政预算决策系统处理；紧急状态下的应急项目经费筹集、分配等，由应急处理指挥系统处理，减少决策环节，简化程序，提高决策速度和资金效率。