医疗保险待遇

　　医疗保险待遇，是指用人单位和职工按照一定的费率和费基缴纳医疗保险费，形成医疗保险基金，由基金对参保职工因疾病支付医疗费用所造成的经济损失给予一定的补偿。

　　骗取医疗保险待遇的行为主要包括：

　　①职工将本人医疗保险证件转借他人就诊或涂改各种单据冒领、多报医疗保险费；

　　②医疗保险管理机构及其工作人员，弄虚作假，为职工骗取医疗保险费提供便利。

　　根据我国现行立法的规定，医疗保险待遇有下述主要内容：

　　(一)医疗期待遇

　　职工享受医疗保险待遇，除完全丧失劳动能力者外，只限于规定的医疗期内。医疗期的长度根据职工本人连续工龄和本单位工龄分档次确定，最短不少于3个月，最长一般不超过24个月；难以治愈的疾病，经医疗机构提出，本人申请，劳动行政部门批准后，可适当延长医疗期，但延长期限最多为6个月。

　　(二)疾病津贴

　　疾病津贴又称病假工资。职工患病或非因工负伤，停止工作满1个月以上的，停发工资，由用人单位按其工龄长短给付相当于本人工资一定比例的疾病津贴，不得低于当地最低工资标准的80％。

　　(三)医疗待遇

　　职工一般可选择在与社会保险经办机构签订医疗保险合同的定点医院就医。其保险待遇项目主要有：规定范围内的药品费用、规定的检查费用和治疗费用、规定标准的住院费用。其中，职工个人账户用于支付小额医疗费用，社会统筹基金用于支付大额医疗费用。此外，职工供养亲属患病治疗时，一般仅就某些项目(如药费、手术费等)的医疗费用给予一定比例(一般为50％)的医疗补助。

　　1．基本医疗保险

　　享受基本医疗保险条件是，参保人员正常参保，从缴费的次月开始享受基本医疗。

　　参保人员不可以享受医疗待遇的条件有参保人员非正常参保(如停保、退保等)，参保人员未缴费这两种情况。

　　参保人员欠费时，足额补缴医疗保险欠款后方可继续享受基本医疗待遇，欠费期间发生的费用不能报销。用人单位按照有关规定申请缓缴医疗保险费的，在批准的缓缴期内，职工可以享受基本医疗保险待遇。缓缴期最长不得超过规定月数。

　　统筹基金的支付范围是住院基本医疗费用中，统筹基金起付标准以上、最高限额以下部分，门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以上、最高限额以下的部分。

　　医疗保险个人账户的支付范围主要包括门诊普通疾病的基本医疗费用；住院基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用；门诊特定项目基本医疗费用中，统筹基金起付标准以下的医疗费用，以及起付标准以上至最高限额对应的医疗费用中，按比例应由个人负担的费用；持处方到定点零售药店购药的费用。

　　2．公务员医疗补助

　　国家公务员医疗补助是在城镇职工基本医疗保险制度基础上对国家公务员的补充医疗保障，是保持国家公务员队伍稳定、廉洁，保证政府高效运行的重要措施。主要包括住院、门诊特定项目医疗费以及个人账户等方面的补助。

　　3．重大疾病医疗补助

　　重大疾病医疗补助是与基本医疗保险基金的征缴捆绑，解决患有重大疾病参保人年内医疗费用超过基本医疗保险封顶线，个人经济能力负担过重的问题。凡是参加基本医疗保险的人员必须参加重大疾病医疗补助保险。参保单位按本单位人数(含退休人员)，以上年职工平均工资为基数计缴。

　　重大疾病医疗补助可以支付住院、门诊特定项目。凡参加重大疾病医疗补助保险的人，超过统筹基金最高支付限额时，可以使用重大疾病医疗补助保险进行支付。即重大疾病医疗补助基金支付封顶线以上的医疗费用。

　　医疗保险待遇的给付是指参加职工基本医疗保险的职工生病后，医疗保险经办机构按照事先规定的条件和待遇标准，向生病职工提供医疗服务为其报销医疗费用。医疗保险待遇的给付包括病假医疗期的待遇和医疗费用的支付，病假医疗期的待遇将在第三节详细阐述，本节将重点阐述医疗费用的给付待遇。

　　用人单位及其职工按照规定缴纳医疗保险费的，职工可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳医疗保险费的，职工不能享受基本医疗保险待遇。《社会保险法》第28条规定，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。因此，职工享受到的医疗保险待遇是国家规定的治疗疾病所需的基本医疗服务，而非全部的医疗服务。

　　1．起付线标准以下的医疗费用支付

　　统筹基金的起付线标准是指统筹基金支付参保职工住院医疗费用前，按照国家规定由个人先使用个人医疗账户资金负担医疗费用的一定额度。只有超过起付线标准的医疗费用，才由统筹基金按照一定比例支付。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。其中，10％左右只是国家规定的一般标准，各地可在国家标准的基础上，根据本地情况合理调整统筹基金的起付线标准，如上海2010年统筹基金的起付线标准为1500元、北京2010年统筹基金的起付线标准为1800元。

　　起付线标准以下的门诊医疗费用(检查费、药费等相关费用)首先由职工个人医疗账户基金支付，职工个人医疗账户基金用完后，职工个人必须先自行承担起付费，统筹基金不用于支付门诊医疗费。

　　2．起付线标准以上、最高支付限额以下的医疗费支付

　　起付线标准以上的职工医疗费用由医疗保险统筹基金按照一定的比例支付，但统筹基金支付参保职工医疗费用并非无限制，而是有一定的最高支付限额，即年度内统筹基金参加医保职工医疗费用的最高支付额度。根据《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，在起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。统筹基金支付职工住院的大部分医疗费用，职工使用个人医疗账户基金支付一定比例的住院医疗费用，个人医疗账户基金不足支付的由职工个人自付。

　　最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由统筹地区根据以收定支、收支平衡的原则确定。

　　另外，超出统筹基金最高支付限额的医疗费用，不在职工基本医疗保险范围内支付，而要由大额医疗保险、职工补充医疗保险、商业保险等支付。

　　3．医疗费支付的除外规定

　　职工参加基本医疗保险，因病、伤产生的医疗费用并非都由医疗保险基金支付。因一些客观原因引起的病、伤医疗费用，由于具有专门的支付渠道或责任承担，而排除职工基本医疗保险的适用范围。

　　根据《社会保险法》第30条的规定，共有四类医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围。

　　一是应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。职工因工负伤或者患职业病，经鉴定属于工伤的，由工伤保险基金支付相关医疗费用。职工因自身身体机理病变或者非因工负伤产生的医疗费用，一般可由医疗保险基金支付相关医疗费用。

　　二是应当从生育保险基金中支付的医疗费用。女职工已缴纳生育保险的，因怀孕、分娩等产生的医疗费用并非自身身体机理病变而产生的治疗医疗费，应由生育保险基金支付报销。

　　三是应当由第三人负担的医疗费用。第三人侵权造成参保人人身伤害而产生的治疗医疗费用由侵权行为人承担，赔偿参保人的经济损失。此外，《社会保险法》第30条第2款还规定，医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。

　　四是在境外逗留期间发生的医疗费用。境外逗留期间患病治疗的医疗费用，一般由出境人员自行购买商业境外保险解决医疗费用，不属于国内基本医疗保险的支付范围。

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