社会保险欺诈

社会保险欺诈(Social Security Fraud)

　　社会保险欺诈是指违反社会保险管理法规和政策,采用虚构保险事故以及其他方法,向社会保险基金管理机构骗取社会保险基金或社会保险待遇的行为。

　　社会保险欺诈包括基金收缴和待遇支付两个方面的内容:

　　(1)社会保险费欺诈在基金收缴方面的表现

　　一方面,随着我国经济体制的不断改革,原国有、县以上集体企业进行了股份制改造,有的企业甚至完全成为了民营企业。另一方面,由于社会保险覆盖面的不断扩大,一些民营企业和个体私营企业也被纳入了社会保险的范畴。在这些企业中,有些企业法人代表法律意识淡薄,不知道为职工缴纳社会保险费是企业的责任和义务;有些则是出于为企业自身短期经济利益考虑,故意不给职工缴纳或拖欠保险费,或者不按照规定缴纳,而是随意降低社会保险费的缴费基数。

　　(2)社会保险欺诈，尤以养老保险和医疗保险欺诈情况最为严重。

　　医疗保险欺诈现状医疗保险是为了最大限度地满足人民群众的基本医疗需求。但是，少数医疗单位却想方设法骗取医保费，侵吞社会保险资金；一些个人，不按照医疗保险的规定使用医保卡，造成了有限医保资源的巨大浪费；甚至有一些人，恶意骗取医疗保险基金。养老保险与医疗保险在规制方面同样存在着法律层次低、社保工作人员不享有执法权、行政规制力度有限等问题。其实，这些问题也是社会保险五个险种都面临的问题，只是在养老、医疗保险中表现的更加明显而已。上述欺诈行为表现各异，相同的一点就是采用欺骗的手段来达到目的，对社保基金造成了损失。所谓社会保险欺诈行为是指在社会保险征缴、支付及管理运营各环节，用人单位瞒报、漏报缴费基数、缴费人数，少缴社会保险费；个人用欺骗手段冒领社会保险待遇；在社会保险基金管理运营过程中，基金管理机构非法挤占挪用，造成基金流失的违法行为。

　　(3)在社会保险费支付方面的表现。

　　1.参保单位的欺诈表现。社会保险欺诈行为首先多在已参保单位发生。用人单位一旦发生事故,就会想方设法转移损失,社会保险机构就成为转移损失理所当然的目标。例如,有的用人单位职工发生意外伤害事故,并不属于工伤范畴,但为了降低企业损失,参保单位往往伪造事故现场,找人作假证,以期通过工伤认定获得工伤医疗费用甚至相关工伤补偿金。有的受经济利益的驱使,通过非法手段制造职工假档案,涂改、伪造职工出生日期、工种等,使一些不具备退休条件的企业职工能够通过病退或因从事过特殊工种而获提前退休。这种做法,不仅增加了养老保险基金的支出,而且还减少了养老保险基金的收入,破坏了社会保障制度健康有序的发展。

　　2.参保人的欺诈表现。这其中表现最突出的当属养老金和遗属定期生活补助冒领问题。由于目前社会保险经办机构与其他部门如公安、民政等信息不能共享,加之这些人员数量大,居住地分散,其生存情况更不容易掌握,这就为养老金待遇社会化发放和管理工作带来很大困难。因此当企业离退休、退职人员及已死亡的企业离退休、退职人员的供养直系亲属在领取待遇期间死亡或丧失了领取待遇的资格后,其家属不及时通知企业,不能及时到社会保险经办机构办理核减手续,而继续冒领社会保险定期待遇。

• 社会保险制度不健全,反欺诈力度受限

　　社会保险法制建设滞后,造成了社会保险反欺诈缺乏系统的法律依据。如:即使企业弄虚作假,使职工提前退休,发现后也只是批评教育;参保人冒领待遇数额巨大,最多也只是追回冒领金额,而难以用法律手段进行惩罚。致使社保欺诈者在实施欺诈行为时,往往有恃无恐,在客观上助长了欺诈行为的滋生。

• 利益驱使是欺诈行为存在的根本原因

　　通过社会保障进行的再分配,其目的是在社会范围内调剂使用社会筹集的基金,以保证社会成员在遇到各种风险时的基本需要。而某些别具用心的企业或参保人受利益驱使,往往会在社保基金上打主意,这是社会保险欺诈行为呈现上升趋势的原因,也是欺诈行为存在的根本原因。

• 社会保险经办机构本身存在漏洞

　　社会保险工作复杂而繁琐,人员少,工作量很大,致使工作程序中有很多漏洞存在,这也给欺诈行为造成了可乘之机。

• 网络建设不健全也是欺诈行为产生的一个重要原因

　　目前大多数地方统筹还都停留在地市级统筹中,统筹地区的保险信息都是独立存在的,一旦职工退休后离开统筹地区居住,要获得其信息非常不易。

• 保险违约
• 寿险核赔