门诊医疗保险

　　门诊医疗保险是指对被保险人的门诊医疗费用提供保障的一种医疗保险。保险公司给付的门诊费用主要有：医药费、治疗费、诊疗费、检查费、化验费、注射费等。由于门诊医疗费用数量小但发生频繁，因此，保险公司一般对团体提供该险种，而很少有个人的门诊医疗保险。在给付中，有每次最高限额(比如200元／次)，在限额内按约定的比例给付，如果实际费用超过约定限额，只给付最高限额。因此，门诊医疗保险的保险金额就是每一保单年度最高的给付次数(比如30次)乘以每次最高给付限额。

　　门诊医疗中常出现小病大治、冒名看病等现象，道德风险大，费用较难控制；而且门诊费用数量相对较小但发生频繁，若保险人对此提供保障，相应的管理成本将占据保费的相当比例，对投保人而言也不经济，因此，很少有保险公司提供个人门诊医疗保险。但对于团体来说，由于避免r逆选择，且有投保单位把关，风险相对易于控制。因此，门诊医疗保险在我国目前情况下只有团体保单而无个人保单。

　　在团体门诊医疗保险中常规定团体投保年龄需在16～60周岁且平均年龄不超过35周岁，投保人数必须为30人以上，团体中每个被保险人的最低限额不少于l万元。团体门诊医疗保险不可单独投保，必须附加在团体住院医疗保险之上作为附加险投保。门诊医疗保险既解决了医保后门诊自付费用过高的难题，又帮助了一些高福利单位恢复过去的医疗待遇水平．因此较受欢迎。

　　在本合同约定的保险期间内，被保险人发生意外伤害，而在县级以上公立医院或保险人认可的其他医疗机构进行门急诊治疗的，保险人对被保险人负下列保险金给付责任：

　　(一)被保险人因意外伤害进行门急诊治疗，保险人对于在一次事故中发生的符合本合同签发地的政府基本医疗保险管理规定范围内必须且合理的门急诊医疗费用。在扣除被保险人所参加的社会医疗保险，及被保险人的工作单位或其它保险计划所赔付的金额后(如适用)，在100元(人民币，下同)以内(含100元)的，保险人不承担给付责任；在100元以上的，保险人对100元以上的部分按80％的比例补偿。

　　(二)被保险人在保险期间内发生意外伤害至保险期间届满时，必要的门急诊治疗尚未结束的，保险人对被保险人自意外伤害发生之日起180天内进行的门急诊治疗承担本条第一款所列的保险责任。

　　(三)在保险期间内，无论被保险人一次或多次发生意外伤害而在医院进行门急诊治疗的，保险人均按规定给付保险金。但累计给付金额达到保险金额全数时，本合同终止。