海因里希因果连锁论

　　海因里希因果连锁论又称海因里希模型或多米诺骨牌理论，该理论由海因里希首先提出了，用以阐明导致伤亡事故的各种原因及与事故间的关系。该理论认为，伤亡事故的发生不是一个孤立的事件，尽管伤害可能在某瞬间突然发生，却是一系列事件相继发生的结果。

　　海因里希把工业伤害事故的发生、发展过程描述为具有一定因果关系的事件的连锁发生过程，即：

　　1、人员伤亡的发生是事故的结果。

　　2、事故的发生是由于：人的不安全行为；物的不安全状态。

　　3、人的不安全行为或物的不安全状态是由于人的缺点造成的。

　　4、人的缺点是由于不良环境诱发的，或者是由先天的遗传因素造成的。

　　在该理论中，海因里希借助于多米诺骨牌形象地描述了事故的因果连锁关系，即事故的发生是一连串事件按一定顺序互为因果依次发生的结果。如一块骨牌实例下，则将发生连锁反应，使后面的骨牌依次倒下(图1)。

　　海因里希模型这5块骨牌依次是：

　　1、遗传及社会环境(M)。遗传及社会环境是造成人的缺点的原因。遗传因素可能使人具有鲁莽、固执、粗心等不良性格；社会环境可能妨碍教育，助长不良性格的发展。这是事故因果链上最基本的因素。

　　2、人的缺点(P)。人的缺点是由遗传和社会环境因素所造成，是使人产生不安全行为或使物产生不安全状态的主要原因。这些缺点既包括各类不良性格，也包括缺乏安全生产知识和技能等后天的不足。

　　3、人的不安全行为和物的不安全状态(H)。所谓人的不安全行为或物的不安全状态是指那些曾经引起过事故，或可能引起事故的人的行为，或机械、物质的状态，它们是造成事故的直接原因。例如，在起重机的吊荷下停留、不发信号就启动机器、工作时间打闹或拆除安全防护装置等都属于人的不安全行为；没有防护的传动齿轮、裸露的带电体、或照明不良等属于物的不安全状态。

　　4、事故(D)。即由物体、物质或放射线等对人体发生作用受到伤害的、出乎意料的、失去控制的事件。例如，坠落、物体打击等使人员受到伤害的事件是典型的事故。

　　5、伤害(A)。直接由于事故而产生的人身伤害。

　　人们用多米诺骨牌来形象地描述这种事故因果连锁关系，得到图中那样的多米诺骨牌系列。在多米诺骨牌系列中，一颗骨牌被碰倒了，则将发生连锁反应，其余的几颗骨牌相继被碰倒。如果移去连锁中的一颗骨牌，则连锁被破坏，事故过程被中止。海因里希认为，企业安全工作的中心就是防止人的不安全行为，消除机械的或物质的不安全状态，中断事故连锁的进程而避免事故的发生。

　　该理论的积极意义在于，如果移去因果连锁中的任一块骨牌，则连锁被破坏，事故过程即被中止，达到控制事故的目的。海因里希还强调指出，企业安全工作的中心就是要移去中间的骨牌，即防止人的不安全行为和物的不安全状态，从而中断事故的进程，避免伤害的发生。当然，通过改善社会环境，使人具有更为良好的安全意识，加强培训，使人具有较好的安全技能，或者加强应急抢救措施，也都能在不同程度上移去事故连锁中的某一骨牌改增加该骨牌的稳定性，使事故得到预防和控制。

　　当然，海因里希理论也有明显的不足，它对事故致因连锁关系描述过于简单化、绝对化，也过多地考虑了人的因素。但尽管如此，由于其的形象化和其在事故致因研究中的先导作用，使其有着重要的历史地位。后来，博德(Frank BLrd)、亚当斯(Edward Adams)等人都在此基础上进行了进一步的修改和完善，形成了博德事故因果连锁理论、亚当斯事故因果连锁理论、北川彻三事故因果连锁理论等，使因果连锁的思想得以进一步发扬光大，收到了较好的效果。