城乡居民大病保险

　　城乡居民大病保险是指在城乡居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额合规自付医疗费用，给予进一步补偿的医疗保障制度。

　　1.保障对象

　　大病保险保障对象为城镇居民医保、新农合的参保(合)人。

　　2.资金来源

　　从城镇居民医保基金、新农合基金中划出，不再额外增加群众个人缴费负担。

　　3.保障标准

　　患者以年度计的高额医疗费用，超过当地上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判断标准，具体金额由地方政府确定。

　　4.保障范围

　　大病保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定提供基本医疗保障。在此基础上,大病保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下,对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。高额医疗费用,可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准,具体金额由地方政府确定。合规医疗费用,指实际发生的、合理的医疗费用(可规定不予支付的事项),具体由地方政府确定。各地也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。

　　5.保障水平

　　以力争避免城乡居民发生家庭灾难性医疗支出为目标,合理确定大病保险补偿政策,实际支付比例不低于50%;按医疗费用高低分段制定支付比例,原则上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水平的不断提高,逐步提高大病报销比例,最大限度地减轻个人医疗费用负担。

　　做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助的衔接,建立大病信息通报制度,及时掌握大病患者医保支付情况,强化政策联动,切实避免因病致贫、因病返贫问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。

　　根据现行政策，各地大病保险的资金来源于基本医疗保险基金的划转。从学理上分析，这种做法是不规范的。因为基本医疗保险基金有其法定的使命、有着特定的用途。其筹资水平决定于保障待遇水平，而其待遇水平是根据参保群体的保障需求和政府基本职责、经过法定程序确定的，一旦确定，不可随意变更。制度设计者根据保障待遇水平，以精算方式确定保险筹资标准。在制度实施过程中，需要保持基金收支平衡。基金不够时，需提高筹资标准；基金结余多了，则应该降低费率，或提高待遇，而提高待遇又得经过前述法定程序。再从实践看，新农合和城居医保基金要维持本身基金平衡的已经很不容易，要再从其中划出一部分资金，作为大病保险资金，交给保险机构经营，是一件比较困难的事情。如果不提高新农合和城居医保的筹资水平，那城乡居民大病保险的资金来源将不可持续。根据笔者的调查，一些地方为解决筹资困难，只得把职工医保参保人员纳入大病保险，并从职工医保基金中划出资金用于大病保险，即职工、农民和城镇非工薪居民都作为大病保险的保障对象，而其资金主要源于职工医保基金结余。这才使得大病保险资金有了来源，但这不是长久之计。

　　因此，大病保险需要有一条长期稳定的筹资渠道。由于大病保险是一项补充性保险，其筹资应当与基本医保有所区别。从理论上讲，大病保险应单独筹资，尤其是要积极探索参保者个人缴费机制。当然，如果依靠保险公司一家一户地收保险费，其效率将是很低的，所以应允许“搭便车”，即在新农合和城居医保筹资时考虑大病保险这个因素，明明白白地告诉缴费者，所缴费用由两部分构成，一部分是基本保险费，一部分是用于大病保险的补充保险费用。此外，如参保人有个人账户且有足够的余额，则可以探索采用基本医疗保险个人账户余额支付大病保险保费的方式。

　　目前，大病保险是由商业保险机构承办的，但具体形式多种多样。无论哪一种形式，都有一些体制性或政策性障碍。从保险经办机构选择过程看，招投标程序亟待规范和完善。如何评价保险公司的服务能力是一件复杂的事情，但目前缺乏科学合理、简便有效的方法，导致保险公司之间的竞争难以公平合理，而政府则难以找到合适的保险公司。因此要制订统一的招投标规范，建立科学合理的评价标准，规范评标行为，以解决困扰各地招投标工作的难题。

　　从委托关系看，大病保险经办合约的短期性与保险业务延续性之间存在矛盾。大病保险作为一项公共政策，应该具有长期性。但是，目前关于大病保险经办的合约一般不超过三年，虽然有其合理性，但也带来一些弊端。例如，保险公司开办大病保险是需要有投入，有的投入需要较长一个时期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保险公司的浪费。同时，合作方频繁变更会带来业务系统、管理模式的转换，必定会增加政府部门的工作成本和不确定性。因此，要着力消减合约短期性所造成的负面影响。同时，要建立健全对保险公司的激励约束机制，明确政府与保险公司的风险分担、盈亏共担机制。

　　从管理体制看，基本医疗保险各项目实行地区统筹，大病保险与之匹配，而保险公司实行垂直管理(相当于全国统筹)，这就产生了诸多矛盾。为协调各地的政策、数据和工作规范，保险公司需要增加许多成本。如果能够将统筹层次提高，这些矛盾将会减少。与此同时，需要建立社会保险机构和医药服务机构与保险公司之间的协同机制，将大病风险控制的关口前移，设计有效的机制，调动医疗卫生部门配合大病保险管理的积极性。

　　(一)国家医改政策日臻完善

　　2012年8月31日，国家出台了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，这是继《国务院关于印发“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案的通知》发布后的一项具体医保举措。大病保险是医疗保障体系中基本医疗保险以外的医疗保险形式，是国家在规定的基本医疗保险之外为城乡居民在商业保险机构进行投保的补充医疗保险。大病保险作为中国基本医疗保险的延伸与补充，是减轻中国大病患者医疗负担的制度安排。它以非营利性、高保险额度、百姓零负担的特点构建起中国医疗保险事业的“雕梁画栋”，是泽被百姓的民心工程。

　　(二)公司经营模式日渐成熟

　　目前，开办大病保险的这一业务的保险公司不一而足，人保财险、人保健康、平安养老、中华联合财险等诸家公司都在探索自己的运营模式。如人保财险广东分公司早在2003年就开始进行补充医疗保险试点，试点范围覆盖清远、佛山、顺德、阳江、韶关、潮州、揭阳、云浮、汕尾、汕头9个网点，形成了各具特色的“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”。而人保健康江苏分公司在“太仓模式”上的成功更是取得了业内有口皆碑的赞誉，它以科学的管理手段实现了“大病再保险”的“收支平衡、保本微利”，实现了基本医疗保险与大病保险的有机对接。这些可圈可点的成功模式，为大病保险由理想变为现实提供了借鉴和推广的依据。

　　(三)居民实际需求日益强烈

　　首先，居民基本医疗保险的参与度直接决定了大病保险的参与度。大病保险的保障对象为城镇居民医保、新农合的参保人，中国当前基本医疗保险参保人数占人口总数的95％以上，基本上实现了企覆盖，大病保险的资金来源是从基本医疗保险基金中划分出的一定比例额度，这是为推广大病保险提供了得天独厚的经济基础和群众基础。其次，大病重病多发易发人群的数量日益增多。特别是随着中国人口老龄化进程的加快，老年人住院次数和接受大病服务的次数增多，需求变大。此外，城乡失业人群、特殊疾病发病群体发病率、贫困地区大病发病率、农村偏远地区大病发病率也较高，一病致贫、因病返贫的现象时有发生。因此，统筹做好大病保险工作，是实现“小病有所医，大病医得起”的迫切需要。

　　(一)对大病保险产品的属性认识模糊

　　大病保险是公共产品，它虽然具备一般商品的盈利属性，但更多具备的是“让利于民”的非营利属性，这就对企业的综合管理水平提出了更为苛刻的经营要求。企业在这个不可分割的盈利与非营利价值区间里，只能在为社会服务前提下实现利益最大化，而不能本末倒置、背道而驰，否则就事与愿违了。所以大病保险的产品对于企业来说，它是一块“鸡肋”，而不是一块“鸡胸”，不是要以此“发大财”，而是要以此“做公益”，保险公司也可以借此提升经营水平，提高社会声誉。

　　(二)医疗费用风险控制不得力

　　一是医药合作制度积重难返。大病医疗往往需要使用更高端的医疗设备，投人更先进的治疗药物，配备医术更精湛的医务人员，花费更高昂的医疗费用。长期以来，中国医疗机构实行“医药合作制度”，医院享有处方权、药品销售权、医药费解释权，医院为了获取高额利润，不得不将医疗费用的很大部分转嫁到药品价格上，从而导致了药品价格的虚高不下。而医疗和医生的收人直接与药品的收入挂钩，这种制度在缺乏监管的情况下容易产生“以药养医、以患养医”的弊端，这主要表现在不必要医疗服务大行其道、任意追加医疗费用、过分延长住院时间、昂贵保健诱导等。而医疗服务方的这种过渡供给使得医疗费用居高不下，而这些费用在医疗过程的终端又转嫁给了医疗保险机构。

　　二是医病合谋现象积久成弊。医病合谋，就是医院与病人之间在各自自身利益的驱使下，共同利用保险机构对信息不知情的优势地位进行不道德的“逆向选择交易”。一些被保险人为了从保险公司索取最大限额的赔付，动用人情在医院开具虚假证明，出现“无病小医、小病大医、大病重医”、“一人医保、全家吃药”的现象；一些被保险人与医院合作提高消费费用、奢侈医疗消费、保健医疗消费、虚假事故或虚报损失常有发生。保险公司作为医后赔付人，无法掌握治疗过程的详细情况，对医疗费用的控制力较弱，难以规避医疗费用支出的风险。

　　三是医疗事件监控存在缺位。医疗事件从开始到结束，是一个动态发生、发展和结束的过程，而长久以来，医疗服务与保险服务是一个相对独立的过程，保险公司游离于就医事件的整个核心过程，这就在产生了费用监控的“盲区”。保险公司缺乏介入医疗费用监控的行为预见，在风险源头上就居于了被动地位，往往是在医疗事件发生后做出医疗赔付，也就是投保人“先自付，后报销”，而这就给“道德损害”行为以可乘之机，投保人利用这个机会钻营取巧，经营风险不言而喻。事实上，在投保人经诊断确认需要医疗服务时，保险服务就应该及时跟进，主动参与到检验补偿、确诊补偿、住院前补偿和住院后医疗补偿的过程之中。这样既可以提高投保人的满意度，又能尽量避免“道德损害”的行为，减少保险失信带来的损失。

　　(三)服务管理水平提供不到位

　　一是服务流程不畅通。作为大病保险，它是政府部门与商业保险机构之间的合作，最主要的就是有效实现商业运作与社会服务系统对接，这既是重点，又是难点。大病保险虽然建立在基本医疗保险的基础之上，但不能照搬基本医疗保险的服务标准。大病保险的实质是“医疗再保险”，它的商业性更明显，灵活性更大、赔付额更多、专业性更强、审核程序更复杂，这就特别需要创新产品的服务流程。目前，大病保险的的服务流程虽然取得了重大改善，但在筹资标准、待遇补偿的科学性、获得补偿的便利性、医保商保合作的稳定性、承办机构责任与全方位医疗服务监督责任之间的协调性等方面，还有足够大的探索空间。一些保险公司不能满足社保部门关于简化报销手续、确保群众方便的要求，缺乏从社保补充保费的征收、医疗服务及监管、补充保险医疗赔款发放的“一站式服务”。

　　二是管理模式不统一。中国大病保险尚处于初步探索阶段，由于各地社保及分公司在设备和管理形式上不同，加之各个保险公司在所有制方式、地缘因素、所在地经济发展水平的不同，导致了在此过程中出现了各色各样的运营模式，诸如“佛山医管办管理模式”、“清远模式”、“湛江模式”、“江阴模式”、“厦门模式”、“上海模式”等。个中差异性体现在公司与公司之间运营模式的不同、同一公司内部各子公司之间的不同，这就造成了经营过程的各自为“营”，无法形成统一的管理模式，从而制约了大病医保这一新项目在更大范围内的宣传与推广。

　　(四)专业化人才队伍有缺口

　　人才资源是第一资源，特别是大病保险更需要高层次的医学专门人才和综合管理人才。

　　一是懂医学、会设计的专门人才。由于大病保险的专业性较强，离不开医学人才的充足储备和选用，对从业人员的医学专业本领有更过硬的要求，他们要在产品创意、流程设计、费用核查上作出精细化计算，也要在专业培训、风险评估上一展所长。目前，医学专业化人才队伍的匮乏是大病保险的“短板”。

　　二是有头脑、会经营的综合管理人才。大病医疗保险普遍奉行非营利性的“保本微利”原则，必须考虑“边际成本”问题，而要想在大病保险领域实现收支基本平衡实属不易，不少保险公司在参与大病保险过程中由于管理人才的匮乏，导致出现连年亏损的现象。综合管理人才需要在财务核算、业务分析、信息统计等方面提供支持，避免由于管理方法的问题为保险机构带来不必要损失。如现行的一些公司在医保服务中大都通过向公估机构支付第三方公估费用来实现顺利运营，而缺乏公司自主组建的管理人才队伍，在大病保险利润水平较低的情况下，保险公司还要提供高昂的公估费用，这无疑是雪上加霜。如果保险机构可以在内部自主组建一支业务能力强、综合素质好的公估团队，不仅可以节约成本、还可以提高工作效率。

　　(五)招标投标操作过程不够透明

　　中国大病保险采取的政策是由政府来制定市场规则、组织购买、协调管理，而委托商业保险机构发挥专业优势进行市场运营。政府在委托商业保险机构承担大病保险的过程中，除了市场准入和退出的政策制定、税收优惠、保险公司的经营水平权量之外，招标和退标工作显得尤为重要。大病保险的价格是在对商业保险机构的招标中形成的，市场价格可以高于价值，也可以低于价值，若价格过低，保险公司就容易出现亏损，降低经营的可持续性。若价格过高，企业利润就会横溢，公共财政和百姓福利势必减少，保险公司也会放松改进服务和管理的动力。在大病保险招标中，政府并没有合理划定价格浮动限阈，就导致这种针对公共产品的销售供给在进行市场化运作的过程中出现压价抬价投标的恶性竞争。一些效益不好、经营管理不科学的商业保险机构为了从中分得“一杯羹”，在供给中极易采取价格为主的争夺战，恶性的价格竞争使产品交易费率与真实费率严重背离，这种大病保险的“搭便车”现象，就是休谟提出的“公共悲剧”。

　　(一)规范行业监管机制

　　一是统一标准，规范口径，实现公平竞标。要制定科学有序的筹资政策，健全招标机制，规范招标程序，依法进行招标。大病医疗保险需要综合实力强、经营网点多、开办经验丰富的大型保险公司来经营，招标时要适当提高准入门槛，同时适度降低保险价格的评分权重，提高保险公司的综合实力、资质经验、服务方案等方面的权重；要建立价格动态调整机制，把合作期限适当延长到三至五年，以增加大病医疗保险经营的稳定性和服务的持续性。

　　二是建立政府牵头、多方联动协作监管机制。要尽快建立由人力资源社会保障部门牵头的、政府其他相关部门、保险机构参加的多方联动监管协作机制，共同加强监督管理，切实维护基金安全。如成立多级“大病医疗保险监督管理检查小组”，特别是建立全国、省区、市县大病医疗保险监督管理检查小组，着力对大病医疗保险定点医疗机构的医疗规范、商业保险机构的基金使用情况、商业保险公司参与管理和服务等情况进行监督检查，及时发现问题并提出改进意见，保障保险基金安全持续运行。通过监管，对于考核不合格的医疗保险机构，责令限期整改或进行退标赔偿，以规范大病保险市场退出机制。

　　(二)建立风险联动机制

　　一是风险控制前移机制。是指从保险公司将参与医疗事件的关口前移，改变其存在监控盲区被动局面。要把被保险人就医时的“先付后审”转变为“先审后付”，即承保者预先估算赔付额，按比例支付给与之合作的医疗机构，医疗机构在认同后以预先约定的固定费用负责病人的全部医疗保健，这就使得保险公司在医疗行为之前作出了风险规避，而医疗机构在这样的机制下势必考虑自身的经营管理，减少医疗成本，节约医疗资源。这既是监控机制，又是利益互补机制，使双方形成一个唇齿相依的“利益共同体”。

　　二是多方联合办公机制。政府要积极推进医药管理体制改革，医疗体制改革是一个全球性难题’，突出的表现在医药关系的处理上，它是最难啃的一块“硬骨头”，解决好这一问题是化解大病风险的关键；保险公司要联合医保局相关人员对各等级定点医院开展医院巡查及医疗行为监控工作，秉承“保必须、防奢侈”的理念，建立驻院代表的日常巡查制度、评估专家审核制度，对于特需服务费、《药典》外药品、器官移植、新型昂贵的特殊检查等可不予报销，避免由于过度用药、奢侈治疗带来的损失。

　　(三)以人才培养机制提升大病保险管理服务水平

　　一是技术型人才的培养。技术型人才主要指熟知医疗流程、疾病种类、医疗成本、医药价格，能够根据不同病情作出准确分析，精算医疗费用，预知赔付额度；同时能够在险种开发、流程设计、专业培训、客户服务方面满足市场需要。如人保财险广东佛山分公司与佛山市社保局共同组建了一支由150名医学专家组成的“医疗专家库”，通过医疗专家库对定点医疗机构参保病人住院病历进行抽查评审，及时发现定点医疗机构乱检查、滥用药、过度治疗等情况，并出具书面鉴评报告，这对全面提升医疗保险的保障水平、服务水平和监管水平起到了重要作用。

　　二是管理型人才的培养。管理型人才主要是针对补充医疗保险的管理体制，能够科学探索出更为简便、快捷、有效的销售、核保、理赔和评估方式，提高工作效益，能够在最短时间内做出让投保者满意的“一站式服务”；降低人才引进和聘用成本，寻求更为合理的经办代理途径；重点探索大病保险途径，以典型模式为蓝本进行全面改进，从而在全国或较大区域内实现广泛推广。

　　(四)加强对被保险人的道德习惯和非道德习惯的宣传引导

　　被保险人自参与基本医疗保险那一刻起，他就自动参与了大病医疗保险。被保险人的道德习惯主要体现在投保人的诚信意识淡薄，常会出现隐瞒病情而带病投保、动用人情套取保险金、谎报虚报病情、过渡进行无必要的保健医疗或整容医疗、故意不履行告知义务等。而被保险人的非道德习惯主要体现在个人无意识的生活方式和行为习惯上，一些不良的生活习惯、不合理的饮食结构、不良的有害嗜好往往会对被保险人的身体健康造成危害，这就为大病发病埋下了祸根，从而导致疾病的发生率提高，客观上增加了医疗服务的需求。保险公司要针对这种情况开展丰富多样的宣传引导，对于因为被保险人的道德习惯造成的欺诈保险事件，保险公司应加强宣传，事先声明告知投保人保险方有拒绝或减少赔付的权利。对于由于非道德行为习惯造成的客观保险事件，保险公司应主动引导，多对他们进行自我保健教育，如承保前的预防教育宣传、承保中的公益广告宣传，以增加投保人的保健常识和健康知识，减少就医事件发生的概率。如太仓模式就是秉承“健康保险+健康管理”的先进理念和实行“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查”三位一体的风险管理技术涵盖医疗费用的发生全过程，进一步提升了医保基金的安全性。