健康保险合同

健康保险合同(Health Insuranc Contract)

　　健康保险合同是指保险人于被保险人疾病、分娩以及由此所致的支出、残废或死亡时，负给付保险金义务的人身保险合同。在疾病未致残致死时，填补医疗费用的支出；在致残时，保险给付的目的在于填补医疗费用支出及生活收入减少所致之损失；在死亡时，在于填补丧葬费用与遗属生活费用的支出。被保险人因疾病而引起的费用支出可通过健康保险合同获得填补。健康保险合同与意外伤害保险合同不同，前者的承保范围适用于被保险人因病理状况所致疾病而产生的所有能力欠缺，后者适用于因意外事故所致的被保险人的身体损伤。

　　投保人与保险人是健康保险合同的当事人。投保人与被保险人为同一人时，投保人对自己当然具有保险利益；当两者非为同一人时，根据我国现行《保险法》第12条、第53条的规定，投保人对被保险人须具有保险利益，否则，合同无效。投保人或同时为被保险人，或以第三人为被保险人。后者，在以死亡为保险金给付条件时，须经被保险人同意。对于健康保险的被保险人，我国《保险法》仅规定不得为无民事行为能力人投保以死亡为给付保险金条件的保险合同，保险人亦不得承保；父母为无民事行为能力人投保死亡保险时则不受限制。根据我国现行《保险法》第148条规定，保险人承保除父母以外的主体为无民事行为能力人订立的以死亡为给付保险金条件的保险合同，由保监会负令该保险人改正，并处以5万元以上30万元以下的罚款。因此，在健康保险场合，原则上，若以疾病致死为保险事故，被保险人的资格受年龄以及精神状况的影响，不能是无民事行为能力人，也就是说，被保险人的年龄不能低于10周岁，或不能是完全不能辨认自己行为的精神病人(父母为无民事行为能力人投保死亡保险时除外)。而限制民事行为能力人则可以为死亡保险的被保险人，但须经该限制行为能力人的监护人同意。根据我国台湾地区“保险法”的规定，对于健康保险合同的被保险人，保险法并无最低年龄的限制，亦无精神状态的限制。其不满14周岁或心神丧失、精神耗弱的人，亦可为健康保险合同的被保险人。

　　1.被保险人

　　健康保险合同的被保险人，我国《保险法》在一般情况下并无特别限制，但在投保人以第三人为被保险人订立健康保险合同涉及死亡为保险事故的，缔约时应经被保险人书面同意。除父母为其未成年子女缔约外，不能以无行为能力人为被保险人订立以死亡为给付条件的健康保险合同。健康保险合同一般限制患有某些特种疾病的人为被保险人。

　　2.受益人

　　健康保险合同的受益人，指保险事故发生时，享有保险金给付请求权的人。受益人通常为被保险人，亦得指定第三人为受益人。

　　(一)健康保险合同的承保危险具有综合性

　　健康保险合同承保的危险包括被保险人因疾病、分娩所致的费用支出，以及因疾病、分娩所致伤残、死亡等，而不是单一的危险。

　　(二)保险标的是被保险人的身体健康

　　健康保险合同除了承保由于疾病或意外事故所致的医疗费用或所致的收入损失以外，由于其标的为人身健康利益，难以用金钱来衡量，故不会发生超额保险的问题。但亦有人认为健康保险合同保险人给付的保险金不是对被保险人的生命或身体的伤害的补偿，而是对被保险人因疾病、分娩进行医疗过程中的费用支出以及由此而生的其他费用损失的补偿。因此，有代位求偿权的适用。①(三)被保险人的资格受到一定限制若他人以第三人为被保险人订立的健康保险合同涉及死亡为保险事故，订立保险合同时应经被保险人书面同意。不能以无行为能力人为被保险人订立以死亡为给付条件的健康保险合同。健康保险合同一般都明确约定限制患有某些特种疾病的人为被保险人。

　　在被保险人疾病或分娩而未发生残疾、死亡时，保险人的保险给付义务通常在于弥补医疗费用的支出；在致残时，则保险给付的目的在于填补医疗费用支出及生活收入减少所致之损失；在死亡时，在于填补丧葬费用与遗属生活费用的支出。被保险人因疾病而引起的费用支出可通过健康保险合同获得填补。健康保险合同因承保范围内的疾病发生，保险人的给付内容包括医药费、住院费、手术费、检查费和护理费等。医疗给付保险通常约定医疗费用的免除给付额，以排除保险人对小额医疗费用的给付。此外，健康保险合同一般还约定保险人的最高给付限额。

　　在分娩时，不论死产活产，保险给付均包括分娩的助产费、手术费、保胎费、预付疾病的产妇保健费以及初生婴儿所需医疗费、养护费。

　　保险人还承担被保险人因疾病、分娩而不能工作时的工资收入。不问被保险人的生产为活体还是死体，亦不问被保险人流产的妊娠期长短，因被保险人怀孕生育造成的身体健康状况失常须治疗的，皆为“分娩”。以生育为目的的助产、检查、保胎和预防疾病所支出的费用亦由保险人给付。

　　健康保险合同为非要式形式，因当事人意思表示合致而成立，若当事人对保险合同的生效附有条件或期限，则须条件成就或期限届至时生效。例如，健康保险合同约定须交付保险费才能生效或合同于翌日零时起生效。当投保人与被保险人非为同一人时，健康保险合同为第三人利益而存在。

　　在订立健康保险合同时，投保人对被保险人的年龄、职业、身高、体重、病史、现在健康状况、生活习惯或日常嗜好等情况应负如实告知义务。若有违反，保险人可以不负保险给付义务或解除合同。在订立健康保险合同时，一般约定由保险人自己承担费用，经保险人指定的医疗体检合格后才予承保。但实务上，多不经体检，仅凭被保险人或投保人对其健康状况告知义务的履行来承保危险。但当健康保险合同的投保人与被保险人非为同一人时，只有被保险人对于自己的身体状况最为了解，所以被保险人更应负如实告知义务。保险合同成立后，保险人应及时向投保人签发保险单证或其他保险凭证，有交付单证时间的规定、约定的，依其规定、约定；无规定、约定的，保险人应在合理期限内交付。保险单的交付为保险人的合同义务，若不履行，权利人可以请求其履行。

　　(一)保险期间

　　健康保险合同的保险期间一般由当事人约定为1年，保险期间自合同成立的翌日零时起至期满之日的24时止，期满可以续保。

　　健康保险合同多与人寿保险合同结合而存在。对于健康保险合同的保险期间，合同一般约定有“等待期”，即约定自承保之日起，保险人对于被保险人所患病不承担保险给付义务的延缓期限。等待期长短不一，一般最长达180日。

　　(二)保险金额

　　健康保险合同的保险金额有的以实际支出的医疗费用为标准计算给付的数额，多有最高限额的约定，在其限额内给付。有的健康保险合同约定按医疗时间定额给付保险金。

　　(三)保险费

　　健康保险合同的保险费采分期支付的，若未交付当期保险费达60日则效力中止，其保险费的计算不仅与保险金额有关，亦与年龄高低等成正比。关于健康保险合同的保险费是否适用我国《保险法》第60条的规定，学界有不同主张。学说上多认为，该条适用于长期人寿保险的资本性保险无疑问，因该种保险费的交付具有类似储蓄的意义，保险人收取的保险费并非其利益或利润，保险人对投保人应交付的保险费不具有债权请求权，不得以诉讼方法请求。但健康保险合同的保险费的性质不同于人寿保险合同的保险费，可以诉讼请求。

　　(四)健康保险合同的保险事故

　　健康保险合同承保的危险包括疾病、分娩，以及疾病、分娩导致的残疾、死亡所致的人身、财产损失。疾病，系指发自身体本身内部或外部的、逐渐形成的反生理或反心理的客观状态。疾病的原因来自身体内部或来自身体外部，经过致病因素的相当时间酝酿而逐渐形成。而伤害保险合同的保险事故来自身体以外，具有偶发性、剧烈性的结果反应。疾病以后天发生的为限，若先天性的盲、聋或哑等则非在承保之列。疾病具有偶然性，人随年龄增长，身体器官自然老化为规律所必然，非健康保险合同所承保的疾病。分娩系指胎儿脱离母体的状态。分娩作为健康保险的保险事故，只有女性才能作为被保险人。分娩不以活产为限，死产或流产亦属之。因疾病、分娩致残、致死，即包括因疾病致残、因疾病致死、因分娩致残以及因分娩致死。

　　(五)保险人不负保险给付义务的情形

　　1.法定情形

　　法定不负义务的情形包括：

　　(1)保险事故已发生。保险危险须属于未发生的危险，否则，不能为保险人承保。例如，缔约时，被保险人已经怀孕或患病。关键的问题在于如何判断。一般根据外表迹象来判断，即自外表所显示的迹象足以判断被保险人已经患病或怀孕，不得推诿为不知。保险事故已发生，系确定事实，当然不在承保之列。

　　(2)故意致保险事故发生。其包括：第一，投保人、受益人故意促使保险事故发生。第二，被保险人故意制造保险事故，包括故意患疾病，例如，被保险人明知第三人患乙肝，而毫不避讳，仍与其亲密接触，以致患该病；故意堕胎；故意患疾病致残致死；故意堕胎致残致死。

　　关于人工流产，根据优生保健的目的故意促使事故发生为合法行为，保险人不可将其列为除外义务，以是否基于防治疾病或其他健康为目的来判断。在医学上，若怀孕或分娩有招致生命危险、危害身体或精神健康的情形，可以实行人工流产，而保险人仍应负保险给付义务。

　　2.约定情形

　　约定不负义务的情形包括：法定传染病；美容手术以及整形手术；牙齿的治疗、镶补或装设义齿；本合同等待期内所患的疾病；未按医生指定适用药品以致疾病、伤残、死亡等。