疾病保险基金

　　疾病保险基金，是指对劳动者患病而中断收入所提供的基本生活保障的专用基金。主要审查劳动者享受疾病保险基金待遇的真实性，有无弄虚作假等情况。

　　疾病保险基金的资金来源各国不尽相同，大多数国家一般采用社会保险基金的传统筹措方法，由雇主和雇员按照一定限额以下的工资的固定比例，直接向各单独的保险机构缴纳保险费。有些国家规定政府也要负担一定比例。就强制疾病保险而言，就有两种模式：

　　(1)劳动者负担2／3，雇主负担1／3，政府不予补助。此模式为德国和奥地利所采用。

　　(2)劳动者和雇主平均负担，国家予以补助。现代各国多采用此种模式。

　　此外，许多国家立法中还规定，在特定条件下应增加雇主对疾病保险基金的负担。例如，对基于业务性质而发生保险事故之营业，可增加雇主的基金负担至2／3；对小额工资收入的被保险人，可增加雇主对其保险基金负担的数额；对于保险基金超过法定限度之部分，全归雇主负担；保险机构还可依据章程规定，增加雇主负担的数额。各国立法中还规定，雇主和劳动者所负担的保险基金均由雇主缴纳，但归劳动者负担的部分，可由雇主从工资中扣除。

　　在我国改革前，关于疾病保险基金，企业职工主要由企业负担，机关、团体、事业单位则由政府负担。改革后，按照国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，用于医疗保险的基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。即基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，用人单位缴费率一般为职工工资总额的6％左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2％。随着经济的发展，用人单位和职工缴费率可作相应调整。《社会保险法》不仅认可了此内容，还继续规定了：首先，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以由个人按照国家规定缴纳职工基本医疗保险费。其次，城镇居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补贴相结合。再次，新型农村合作医疗制度在实践中亦是采用了个人缴费加上政府补贴的做法。

　　在国外，疾病保险用于医疗保险的费用，通常由医疗保险机构向医生支付和向医疗机构支付。

　　1．向医生支付费用。其方式有以下几种：

　　(1)按服务项目付费。医生服务项目多，收费则多。美国、加拿大、澳大利亚、新西兰、比利时、法国、德国、挪威、韩国等国家采用此种方式。

　　(2)工资制。工资制是最常见的一种支付方式，医生领取规定的工资，一般禁止拿工资的医生从事私诊。芬兰、瑞典、西班牙、葡萄牙、希腊、土耳其、印度、印度尼西亚、以色列和拉美的一些国家，主要采用此种方式。

　　(3)按人头均摊。丹麦、荷兰、英国很长时问采用此种方式，美国等国家的一些保健组织也采用此类方法。

　　2．向医院支付费用。其方式主要有：

　　(1)明细账。即将病人所花费用一一列出，分别收费。病人一般要白付一定比例的费用。每项收费的标准可以协商，但医院有权决定病人是否需要特殊护理，病人需要何种诊断。

　　(2)费用包干。医疗保险机构事先和医院协商确定包干费用，一年协商一次。

　　(3)按诊断付费。将诊断分为若干类，对每一类治疗全过程向医院总付费一次。美国采取此种方法，欧洲有的国家也在试行。

　　(4)协商预算。一般由保险机构和医院协商确定最高预算限额，或采用控制费用增长比例的方式。

　　在我国，医疗保险建立医疗保险统筹基金和个人账户。统筹基金和个人账户分别核算，互不挤占。统筹基金确定起付标准和最高支付限额。起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10％左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。职工患病后，所需医疗费用在起付标准以下的从个人账户中支付，或由个人支付；起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，但个人也要负担一定比例。

　　疾病保险基金的管理重点是用于医疗保险的医药费的管理。各国都把控制医药费的增长作为基金管理的重点内容。其对策一是控制供给，二是控制需求。控制供给的措施是：对医院作出明确的服务收费价格和报酬的限制规定；制定可用药目录和不允许使用的药品名单；制定诊断技术标准；制定对医院报酬的结算方法；改变医院支付制度，用总预算支出代替按住院日支付办法；关闭多余的医院，停止扩充床位，调整医院布局，协调大小医院之间的关系等。

　　不少国家通过立法和制定规章加强对医院和医生的监督检查，规范医疗服务行为。如美国1972年通过了关于审查职业标准的立法，比利时、西班牙、法国等国对医生的行为建立医疗规范示意图等。控制医疗需求的措施是：实行个人负担部分医疗费用的制度。如比利时规定，病人住院超过40天时，每天要收取一定的费用，超过90天时，日收费提高3倍至5倍。1989年每张门诊药物处方的交费额提高到50法郎，一般医生的会诊费用为65法郎，理疗费要交40％。德国1989年《医疗改革法》规定，对1/3的保险药品实行定价支付，差额由病人负担，其余2/3的药品从1992年起自付15％的费用；某些治疗辅助用品和辅助疗法的费用由病人负担；住院治疗从1991年起由每天支付5马克提高到10马克，但以14天为限。日本从1983年对老年人不再免费医疗，改为门诊治疗每月自付800日元，住院治疗每月自付400日元；从1984年起职工医疗费个人自付10％。

　　在我国，疾病保险用于医疗保险的基金纳入财政专户管理，专款专用，不得挪用。

　　基本医疗保险基金建立预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。基本医疗保险基金存入银行的计息办法：当年筹集的部分按活期存款利率计息；上年结转的基金利息按3个月整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。

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