认知行为矫正法

认知行为矫正法(Cognitive Behavior Modification，简称CBM)

　　认知行为矫正法是由梅钦鲍姆(Donald Meichenbaum)提出的一种主要以理性行为为手段的心理治疗法。这是一个自我指导的治疗法，是重建认知的一种形式，重点在于改变当事人的自我暗示

　　别人的陈述会对个体的行为产生较大的影响。认知行为矫正法(简称CBM)的创立者梅钦鲍姆认为，与此类似，个体的自我陈述在很大程度上也能够影响其自身的行为，因此CBM关注的是来访者的自我言语表达的改变，因为它认为来访者注意到自己的想法、感受和行动以及自己对别人的影响是行为改变的先决条件之一。而如果要使行为真正发生改变，来访者就需要打破行为的刻板定势，因为只有这样来访者才能在不同的情境中评价自己的行为。

　　CBM假设痛苦的情绪通常来源于适应不良的想法。不过在它们之间也有区别，主要表现在，REBT在揭露和辩论非理性想法时更直接和更具有对抗性，而梅钦鲍姆的自我指导训I练则更多注意帮助来访者察觉他们的自我对话。CBM的治疗过程包括教给来访者做自我陈述，训练来访者做自我指导，从而使他们能更有效地应对所遇到的问题。治疗者会和来访者一起进行角色扮演，通过模仿来访者现实生活中的问题情境来练习自我指导和期望的行为。获得对一些问题情境(诸如强迫和攻击行为、考试恐惧和演讲恐惧等)具有实践意义的应对技能也是比较重要的。

　　梅钦鲍姆认为，行为的改变是要经过一系列中介过程的，包括内部言语、认知结构与行为的相互作用和随之而来的结果。他认为行为改变的过程要经历三个阶段，由于在每一阶段这三个方面都是相互交织在一起的，所以仅关注一个方面是不够的。

　　(一)自我觉察

　　当治疗开始的时候，来访者的内部对话是充满了消极的自我陈述和意象的，所以来访者学习如何觉察自己的行为是改变过程的第一阶段。在这个阶段，关键因素是来访者愿意和有能力倾听自己，包括提高对自己的想法、情感、行为、生理反应和对别人的反应方式的敏感性。例如，如果抑郁来访者希望取得建设性的改变，他们就必须首先认识到他们不是消极想法和情感的“受害者”，而是他们通过告诉自己的东西造成了抑郁。尽管治疗者认为自我觉察是改变发生的一个必需过程，但它本身并不是改变的充分条件。随着治疗的不断进展，来访者获得了新的认知结构。这就使得他们能够以一种新的角度来看待他们的问题。这个重新概念化的过程是通过来访者与治疗者的共同努力而产生的。

　　(二)开始一种新的内部对话

　　在治疗早期阶段与治疗者的接触中，来访者学会了注意他们的适应不良行为，并且开始看到有不同的适应性行为的存在。如果来访者要使自己希望改变的愿望变成现实，他们的自我陈述就必须能够产生一种完全不同于他们原先适应不良行为的新的行为链。这样，通过治疗，来访者学会了改变他们的内部对话。他们新的内部对话会成为新行为的向导。反过来，这一过程也会影响来访者的认知结构。

　　(三)学习新的技能

　　矫正过程的第三个阶段是教给来访者一些更有效的可以在现实生活中应用的应对技能，例如，不能应对失败的来访者由于他们害怕不能成功，因而可能会产生回避行为。针对这种情况，治疗者可以教给他们认知重建法，以帮助来访者改变他们的消极观念，进而使他们更乐于去从事自己喜欢的活动。同时，来访者要继续注意告诉自己一些新的内容，并要观察和评估它们的结果。当来访者以不同的方式在各种情境下行动时，他们通常就可以从别人那里获取不同的反应。来访者告诉自己的有关新学行为和它的结果在很大程度上会影响他们所学内容的稳定性。

　　德翁，一个刚移居美国的三年级中学生，他二年级时来到这所中学。来美国后，时常会有一些学生叫着德翁的名字，对他说一些歧视的话。德翁常常用打架来表示他的不满，他咒骂这些学生，如果他们再不停止或走开的话，他就要拳脚相加了。打架常常被老师或其他同学制止，由于打架，德森已被禁止出席多种场合。他被建议去向学校的专家伍兹医生咨询并提出这个问题。

　　通过与德翁的晤谈，伍兹医生找出了很多德翁打架的前提，主要前提是在那种被其他同学直呼其名或说歧视语言的场合。此外，还存在着一些隐蔽的前提。德翁体验到一种自主神经兴奋(包括心率加快，肌肉紧张，呼吸加快)，他把这些称之为愤怒。在这种情况下，他还会气愤地自言自语，例如“他不能那样对待我”或“我不能让他就这么走了”。其他同学叫他的名字或羞辱他在前，出现自主神经兴奋及气愤的自我言语在后，随后出现打架。有时候，这些学生一看德翁要打架，便自己躲开了。还有些时候，是由老师或其他人过来劝开的。每一次打架都被制止了，至少是暂时制止了直呼其名或歧视语言，因此，打架被负性强化了。而德翁所体验到的自主神经兴奋也随着打架而减轻，这一点也使打架被负性强化。

　　伍兹医生对德翁不容易使用强化或惩罚方法，因为德翁打架时，她不在现场。另外，伍兹医生也不能除去最初的前提条件，因为她无法制止那些学生喊名字或用歧视语(中学坚有些反种族歧视行为的规定并提供减少这种行为的训练，但都不足以制止问题的发生)。伍兹医生决定采用认知行为矫正法帮助德翁改变他气愤的自我言语、自主神经兴奋这些打架的隐性前提。首先，伍兹医生帮助德翁识别他在打架场合出现的所有愤怒的自我言语，使他认识到，这些由歧视晤言所引起的自我言语(自动思维)，更容易引发自主神经兴奋，也就更有可能出现打架。当德翁意识到这些愤怒的思维，并认识到它们所起的作用时，他同意与伍兹医生合作，把改变自动思维作为减少打架的一种办法。

　　伍兹医生教给德翁用那些不会引起打架的对抗性自我言语，替换他的愤怒思维。德翁了大量的对抗性言语。例如，“不要打架，到此为止”或“走开吧，他是个无赖，不值得理”或“小要跟他一般见识”等。用角色扮演法模拟打架的情景，当有人叫他的名字或羞辱他时，伍兹医生就教德翁大声地复诵这些对抗性言语，然后走开。当德翁在角色扮演的打架场景中走开时，他就要表扬自己。他还要学着对自己说诸如，“走开，别理他”或“真正的男人不靠打架”、“我拧制住了自己”等。德翁在角色扮演的场景中，也就是那些他已经听了一年多的刺激话的场景中，反复练习伍兹医生教给他的这些对抗性自我言语，同时，伍兹医生要对德翁的表现给予表扬，并及时纠正存在的问题。一旦德翁在角色扮演中能大声地复诵各种对抗性言语，就可以练习无声的默诵，目的是因为在真正冲突的情况下，他不可能大声地复诵这些对抗语。

　　此外，学习使用对抗性的自我言语取代愤怒思维，德翁还要学习放松技术以使自己在愤怒时保持平静。伍兹医生用行为技术训练法为德翁讲授自信训练技术，也就是与其他同学更好地相处的方法，这就降低了歧视语出现的可能性。最后，伍兹医生与德翁签写了一份行为契约，注明了对每周不打架要给予一定的后效强化作为奖励。德翁很愿意与伍兹医生配合，并学习控制自己行为。对他来说，从一场打架中走开也成为一种强化，因为他的自我表扬言语，以及当他再与伍兹医生会见并报告这种情形时，也会得到来自伍兹医生的表扬。

　　问题：在前面所描述的案例中，伍兹医生对德翁都采取了哪些行为矫正法。

　　伍兹医生首先通过与德翁的晤谈进行功能性评估，找出了打架出现的前提与后果。她运用行为技术训练法(角色扮演、预演、示范、表扬及反馈等)教授德翁对抗性自我言语以及自信训练。同时，教给他放松技术以减少他在打架场合中出现的自主神经兴奋。最后伍兹医生运用行为契约法进一步帮助德翁回避了打架。在这个案例中，同许多其他案例一样，对出现的问题采用了联合行为矫正法。

　　范莱尔，一个7岁的二年级学生，经常给她的老师找麻烦，因为她每次上课时都要离开座位很多次。她总是离开座位，走到其他同学那里说话，欺负别人，从别人的桌子上拿东西，以及一些破坏性行为。克莱尔被诊断为注意缺陷障碍／多动障碍，父母正在考虑给她服用利他林。

　　但是，在他们决定用药前，还是想看看是否能用行为矫正法使克莱尔留在座位上专心听讲。

　　克莱尔的父母带着她找到了一位儿童心理专家克鲁斯医生，他采用了自我指令训练法。克鲁斯医生对克莱尔及其父母讲解，自我指令训练法就是要教给儿童对自己说一些话，帮助控制自己在课堂上的行为。运用这种方法，克莱尔就能够学会对自己发出自我指令使自己留在座位上，专心听老师讲课。

　　在克鲁斯医生的办公室里，克鲁斯用行为技能训练法对克莱尔进行自我指令训练。克鲁斯医生先做行为示范，他坐在一张椅子里，假装是在珀迪女士的课堂上。每当他开始离座位时，就停下来大声地说，“等等，我就要离座位了。我必须呆在座位上，否则会惹麻烦。”他一面复诵着这些自我指令，一面坐回到椅子上。然后，他又大声地说，“很好，我正在自己的座位上。珀迪女士喜欢我这样!”在示范了这种行为及自我指令后，克鲁斯医生就要求克莱尔照他的样子做一次。当克莱尔在角色扮演中演习这种行为及自我指令时，克鲁斯医生要给予表扬并及时纠正问题。他们反复练习很多次，直到克莱尔每一次都能做对。当克莱尔能在离开座位时大声地运用自我指令使自己坐回位子时，克鲁斯医生就让她逐渐减小自我指令的声音，继续练习，直到克莱尔使运用自我指令成为一种隐蔽的行为。这样，就没有人能听到她的自我指令。克莱尔在办公室进行这些技能训练时克鲁斯医生要给予一些实质性的表扬及其他强化(诸如一些小东西和一些招待)。在课程结束时，克鲁斯医生告诉克莱尔，回去以后，每当她在课堂上准备离开座位时，就使用自我指令，立即坐回自己的位子，同时像他们练习的那样自我表扬一下。

　　除了自我指令训练外，克鲁斯医生还采用了两种其他的办法。

　　一种是让老师当克莱尔坐在座位上专心听讲时定期给予表扬。他告诉珀迪女土每小时至少要表扬她两次。可以这样做：当克莱尔专心听讲时，走近她的桌子，微笑着对她低声说“表现很好”，并在她桌面的一张纸上贴一个笑脸。但是这样做，珀迪女士在表扬她时就不能把注意力放到全班。当克莱尔又离开座位而没有立即返回，珀迪女士就要二话不说地马上把她拉回来。这样克莱尔回到了座位，而没有得到老师的任何关注，因为这种关注会强化离开座位的行为。

　　另一种办法是，运用自我监督法，让克莱尔在规定的间隔时间内作记录，不管她此时是否在座位上。方法是，在克莱尔的手腕上带一块特制的表，它每30分钟响一次。如果手表响时她在座位上，就在桌子上的观察表上做个记号。如果此时她不在座位上，响声就会提醒她回到自己的座位。珀迪女土也同时做记录，在一天的课程结束时，克莱尔要把自己的记录与珀迪女士的记录作对照。这样做能帮助克莱尔准确地记录自己的行为。在采用了这些方法后，克莱尔在课堂上比以前更多地留在了座位上，并能更专心听讲了。她在学校的功课得到改善，并取得了更好的成绩。