变化-失误理论

　　变化-失误理论是由约翰逊在对管理疏忽与危险树(MORT)的研究中提出并贯彻其理论之中的。其主要观点是：运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。而且对变化的敏感程度，也是衡量各级企业领导和专业安全人员的安全管理水平的重要标志。

　　当然，必须指出的是，并非所有的变化均能导致事故。在众多的变化中，只有极少数的变化会引起人的失误，而众多的变化引起的人的失误中，又只有极少数的一部分失误会导致事故的发生。其模型如图1所示：

　　图1（变化-失误-事故的关系）：

　　而另一方面，并非所有主观上有着良好动机而人为造成的变化都会产生较好的效果。如果不断地调整管理体制和机构，使人难以适应新的变化进而产生失误，必将会事与愿违，事倍功半，甚至造成重大损失。

　　在变化-失误理论的基础上，约翰逊提出了变化分析的方法。即以现有的、已知的系统为基础，研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地和若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。

　　例如我们可对某化工厂压力容器爆炸事故进行如下变化分析。

• 变化1，引进了一套更大、效率更高的设备。
• 变化2，老设备停用，部分被拆除。
• 变化3，新生设备运转及效率起初达不到要求。
• 变化4，对该厂产品的需求量与日剧增，
• 变化5，重新启用老设备。
• 变化6，要求尽可能快地恢复老设备的操作控制并投产。

• 失误1，没有做全面的危险分析和充分的准备工作。

• 变化7，某些冗余安全控制装置没有马上启用。

• 结果：设备爆炸，6人死亡。

　　应用变化分析方法主要有两种情况：

　　一是当观察到系统发生的变化时，探求这种变化是否会产生不良后果。如果是，则寻找产生这种变化的原因，进而采取相应的措施，如图2所示。

　　图2（观察到变化时的变化分析过程）：

　　另一种情况则是当观察到某些不良后果后，先探求是哪些变化导致了这种后果的产生，进而寻找产生这种变化的原因、采取相应的措施，如图3所示。

　　图3（观察到后果时的变化分析过程）：

　　应用变化分析方法中，最大的困难是如何在数量庞大的各类变化中，找出那类有可能导致严重事故后果的变化并能够采取相应的措施。这需要调查分析人员有较高的理论水平和实际经验，这也是一门在某种程度上依赖于直觉的艺术。